A mester azt mondja: így kell. A műszakvezető azt mondja: így szokás. A minőségellenőr azt mondja: így van leírva. Te meg állsz ott könyékig a tésztában, a műhelyben a csavarral, a szervizben a burkolattal, és érzed, hogy ez most vagy nagyon fontos, vagy teljesen értelmetlen. A baj csak az, hogy kezdőként gyakran pont fordítva érzed: a fontos tűnik kötözködésnek, a felesleges meg szentírásnak.

Miről szól ez a cikk?

Arról, hogy a szabványok és előírások nem azért léteznek, mert valaki imád korlátozni, hanem mert a rendszer tanulni próbált a saját hibáiból.

Ha nagyon le akarom egyszerűsíteni: a szabvány a szervezet memóriája. A papír nem okos. Csak nem felejt. És néha ez ment meg attól, hogy ugyanazt a hibát játszd le még egyszer, csak nagyobb tétben.

Honnan jönnek a szabályok és szabványok?

Röviden: abból, hogy valami egyszer már félrement.

Amikor egy konyhán ragaszkodnak a hőmérőzéshez, az nem elméleti játék: valamikor volt belőle gond. Amikor egy műhelyben nyomatékra húznak, nem érzésre, az azért van, mert az érzés néha hazudik. Amikor egy szervizben ragaszkodnak egy ellenőrző listához, az azért van, mert a fejedben futó „úgyis megvan” lista akkor szokott lyukas lenni, amikor sietsz. Ezeket a lyukakat írja körbe a szabály. Nem mindig szépen. Nem mindig szerethetően. De gyakran nagyon konkrét okból.

A rendszerszintű balesetek magyarázatára James Reason „svájci sajt” modellje pont ezt a logikát fogja meg: nem egyetlen hiba a főszereplő, hanem több, egymás mögé rakott védelem gyengeségei, amelyek egyszer összeállnak.

Miért érződik mégis sok szabály feleslegesnek?

Röviden: mert a jó szabályt akkor sem veszed észre, amikor működik.

Ha egy szabálytól nem történik semmi, az kívülről úgy néz ki, mintha felesleges lenne. Pedig pont ez a dolga: hogy ne legyen esemény.

A baj az, hogy az emberi agy az eseményt jutalmazza, nem a megelőzést. A „nem lett baj” nem látványos teljesítmény. Atul Gawande ezért ír annyit a checklistekről: nem azért kellenek, mert az emberek buták, hanem mert komplex helyzetben mindenki felejt. A checklist nem helyettesíti a szakértelmet, csak levesz róla terhet.

Oké, de akkor a szabvány mindig igaz és mindig jó?

Röviden: nem. A szabvány is lehet rossz, elavult, félreértett, vagy bűnbaknak használt.

Van szabály, ami tényleg tanulság. Van, ami csak rossz beidegződés. Van, ami régen jó volt, csak közben megváltozott a technológia, az anyag, a környezet, és senki nem frissítette. És van az a verzió, amikor a szabályt nem védelemre használják, hanem fegyelmezésre: hogy legyen mibe kapaszkodni, ha valakit el kell találni.

A „just culture” (igazságos/arányos hibakultúra) pont erről beszél: a cél nem az, hogy a hibát eltüntessük vagy valakit gyorsan megnevezzünk hibásnak, hanem hogy különválasszuk az őszinte tévedést a felelőtlen kockáztatástól, és tanuljunk belőle úgy, hogy közben nem csinálunk mindenkiből hazudozó túlélőt.

Honnan tudod, hogy egy szabály tényleg fontos, vagy csak tradíció?

Röviden: kérdezd meg a miértjét, és figyeld, milyen választ kapsz.

Háromféle válasz van, és mindhárom árulkodik.

 Ok-okozatot kapsz. Példát. Történetet. Nem feltétlenül horror-sztorit, elég annyi, hogy egyszer ebből selejt lett, egyszer ebből panasz lett, egyszer ebből majdnem baj lett. Ez általában azt jelenti, hogy a szabály mögött tapasztalat van.

 „Csak”. Itt érdemes óvatosnak lenni. Nem azért, mert biztos hülyeség, hanem mert valószínűleg senki nem tanította meg a rendszert elmagyarázni magát. Ilyenkor a szabály könnyen ellenséggé válik, ahelyett hogy kapaszkodó lenne.

 Fenyegetés vagy szégyenítés. Amikor a miért kérdésre azt kapod, hogy ne okoskodj, ne pofázz, ezt így kell. Na ez az, ami hosszú távon megeszi a minőséget is, a biztonságot is, a csapatot is. Mert innentől mindenki csak túlélni akar, nem jól dolgozni.

Mi köze van ennek a szakképzéshez és a kezdéshez?

Röviden: a szabvány a kezdőnek mankó, a profinak időnyerés.

Kezdőként azért utálod, mert még nem látod a következményt. Profi azért szereti, mert már látja. A profi nem attól profi, hogy szabálytalanul is megoldja, hanem attól, hogy tudja, mikor lehet eltérni, és mikor tilos. És ha eltér, dokumentál, jelez, felelősséget vállal. Nem sunnyog.

A modern rendszerek ráadásul egyre komplexebbek, egyre több apró hiba tud összeakadni.

Charles Perrow klasszikus gondolata az úgynevezett normál balesetekről pont azt mondja: bizonyos összetett, szorosan csatolt rendszerekben a váratlan hibakombinációk elkerülhetetlenek. Ez nem pánikkeltés, hanem józanság: ezért kellenek rétegek, rutinok, standardok, fékek.

Mit csinálj holnaptól, hogy a szabvány ne az ellenséged legyen?

Röviden: csinálj belőle saját logikát, ne csak betanult mozdulatot.

Ne azt tanuld meg, hogy mit kell csinálni! Azt tanuld meg, hogy mit előz meg! Kérdezd meg egyszer, normálisan, nem kötekedve: mi a tipikus hiba, ami miatt ezt így csináljuk? Ha kapsz választ, nyertél. Ha nem kapsz, akkor is nyertél, mert legalább tudod, hogy itt a kommunikáció a gyenge láncszem.

És van még egy nagyon praktikus trükk: a szabványt fordítsd le ellenőrző kérdésekre. Konyhán: megvan a hőmérséklet? megvan a jelölés? megvan a tiszta eszköz? Műhelyben: megvan a mérés? megvan a nyomaték? megvan a visszaellenőrzés? Szervizben: megvan a diagnózis? megvan a próba? megvan a dokumentálás? Ez nem papírozás. Ez memória.

A szabvány addig tűnik feleslegesnek, amíg nem te vagy az, aki egy hibát utólag magyaráz. Ott már mindenki érti, miért volt leírva.