A szakmai gyakorlat egyik legnagyobb hazugsága az, hogy a hibát el lehet tüntetni. Lehet úgy tenni, mintha nem történt volna. Lehet ráhúzni egy „jóvanazúgy”-ot. Lehet gyorsan rendbe rakni, mielőtt bárki észreveszi. Csak közben a hiba nem tűnik el. Átalakul. Vándorol. Beépül a munkába. És a legrosszabb esetben akkor bukik ki, amikor már nem javítás, hanem baleset.

A műhelyben ez úgy néz ki, hogy egy rosszul meghúzott csavar nem azonnal csattan. A konyhán úgy, hogy a hiányzó alapanyag nem azonnal üvölt. A szervizben úgy, hogy a félreértett jelenség nem azonnal állít meg egy autót. A „csak ne szólj senkinek” kultúra pont ezért veszélyes: időt nyer, és kockázatot épít.

Miért olyan csábító eltitkolni a hibát?

Röviden: mert a szégyen gyorsabb, mint a gondolkodás.

A hibát elismerni felnőtt munka. A hibát eltüntetni gyerekreflex. És ezt nagyon sok helyen sajnos ki is nevelik belőlünk.

„Hazudni tanít, aki tiltással nevel. De hazudni könnyebb, mint hibát imserni el.”

Mert ha a rendszered azonnal büntet, amikor szólsz, akkor legközelebb nem szólni fogsz. Okos vagy? Nem. Túlélő.

Mi történik a fejedben, amikor hibázol?

Röviden: nem a feladatot látod, hanem a lebukást.

Ilyenkor az ember nem minőségbiztosításban gondolkodik, hanem státuszban. Mit szólnak? Mit mond a mester? Mit mond a főnök? Mit mond a csapat? Ez a társas fenyegetés nagyon gyorsan bekapcsolja a védekezést: magyarázkodás, terelés, „nem én voltam”, vagy a klasszikus: csend. A csend pedig úgy tesz, mintha fegyelem lenne, de valójában kockázat.

Hogyan lesz egy apró hibából nagy baj?

Röviden: úgy, hogy senki nem állítja meg időben.

A biztonságkritikus szakmákban erre külön nyelv van. James Reason „svájci sajt” modellje (1990) nagyjából azt mondja: a baj nem egyetlen hibából lesz, hanem több apró résen át. Egy rossz mozdulat. Egy félreértett jel. Egy kihagyott ellenőrzés. Egy „majd holnap kijavítjuk”. És a végén egyszer csak összeérnek a lyukak.

A műhelyben: rossz méretre fúrt furat, amit „majd az anyag elvisz”, aztán reped. A konyhán: egy tárolóedény rossz címkével, amit „mindenki tud”, csak épp a műszakos új ember nem tudja. A szervizben: egy csatlakozó nincs rendesen visszapattintva, „mert sietünk”, aztán jön a hibajel és a fél napos szétszedés. Ezekben nem a hiba a tragédia. A tragédia az, hogy nem beszéltünk róla időben.

Mi a különbség felelősség és bűnbak között?

Röviden: a felelősség javít, a bűnbak eltakar.

A felelősség azt jelenti: „én voltam, itt rontottam el, így javítom, és ezt tanultuk belőle.” A bűnbak azt jelenti: „valaki vigye el a balhét, hogy ne kelljen a rendszert megjavítani.” A bűnbakkultúra látszólag rendet csinál, valójában hazugságot termel.

És minél szigorúbb a „tilos hibázni” hangulat, annál több lesz a rejtett hiba.

Amy Edmondson a pszichológiai biztonság kapcsán (1999) pont ezt a paradoxont írja le: ahol félnek megszólalni, ott nem kevesebb a hiba, csak kevesebb a bejelentett hiba. Ami óriási különbség.

Mit mondj, ha hibáztál, hogy ne semmisülj meg, de ne is maszatolj?

Röviden: tény, hatás, javítás, tanulság.

Nem kell dráma. Nem kell önfelmentés. Nem kell regény. Négy mondat elég, és felnőttnek hangzik:

 „Ezt csináltam.” (Tény, röviden.)

 „Ekkora a hatása.” (Mi sérült, mi csúszik, mi veszélyes.)

 „Ezt teszem most.” (Javítás, azonnali lépés.)

 „Legközelebb így előzöm meg.” (Tanulság, rendszer.)

 Példa konyháról: „Rosszul címkéztem a dobozt. Keveredhet az allergén. Kiveszem a tételt és újracímkézek, jelzem a műszakvezetőnek. Legközelebb a címkézés a pultnál, azonnal, nem utólag.”

 Példa műhelyről: „Egy furatot elnéztem. A darab így nem mehet ki. Félreteszem, újramérem a sorozatot, és jelzem, hogy mennyi készült már. Legközelebb a beállítás után egy próbadarab és dupla mérés, mielőtt sorozatot indítok.”

 Példa szervizről: „Nem pattintottam vissza rendesen a csatlakozót. Hibajel lehet belőle. Visszamegyek, ellenőrzöm, és kérek egy gyors kontrollt. Legközelebb záró ellenőrzőlistával zárok, nem emlékezetből.”

A mondatod legyen rövid. A hangod legyen normál. A célod legyen a megoldás. Mert aki felnőtt módon vállal hibát, az nem gyengül. Az erősödik.

Mit tegyen a mentor, a műszakvezető, a mester, hogy ne hazugságot termeljen?

Röviden: előbb javítson, aztán értékeljen.

A „ki volt?” kérdés sokszor reflex, de rossz sorrendben jön. Előbb azt kell kérdezni: mi a helyzet, mi a kockázat, mi a következő lépés. Az értékelés később is ráér, amikor már nem ég a ház. Ha a vezető első mondata az, hogy „na, ki csinálta”, akkor legközelebb senki nem fog szólni. Ha az első mondata az, hogy „oké, álljunk meg, tegyük biztonságba, és nézzük meg”, akkor lesz bejelentés, lesz tanulás, lesz fejlődés. És hosszú távon kevesebb baj.

Honnan tudod, hogy egy helyen jó a hibakezelési kultúra?

Röviden: abból, hogy a hiba után nem temetés van, hanem folyamat.

Jó helyen a hibát adatnak tekintik. Nem karakterítéletnek.

Nem „te ilyen vagy”, hanem „ez történt”. Jó helyen van visszajelzés, van utánkövetés, van tanulság. Rossz helyen meg van suttogás, eltüntetés, egymásra nézés, és az a mondat, ami mindent elmond: „csak ne szólj senkinek”.

A hibázás nem szégyen. Az a szakma része. A kérdés az, hogy a hibát közösen kijavítjátok, vagy titokban továbbadjátok a következő embernek, a következő műszaknak, a következő napnak. Mert lehet így is, úgy is. Csak az egyikből szakember lesz. A másikból pánik.