A veszélyes munka hangos. Fényes. Feltűnő. Tudod, mikor kell félni: amikor szikrázik a flex, amikor forr az olaj, amikor emelsz, amikor áram közelében matat a kezed, amikor a kocsi fent van az emelőn. Az agyad ilyenkor legalább figyel. Tudja, hogy ez komoly. A baj meg sokszor nem ilyenkor jön.

 

A baj akkor jön, amikor már nem figyelsz, mert „ezt már ezerszer csináltam”.

 

Amikor már közben beszélgetsz. Amikor már fél kézzel. Amikor már sietsz, mert „úgyis megy”. Amikor már nem gondolat, csak mozdulat. És a mozdulat néha téved.

 

 

Miért pont akkor történik baj, amikor már rutinos vagy?

 

Röviden: mert az agy automatára kapcsol, a figyelmet pedig elviszi máshova.

 

A rutin nem ellenség. Rutin nélkül nem is lehetne dolgozni. Az agy szereti az automatikus működést: energiát spórol, gyorsít, tehermentesít. Csakhogy az „automata” együtt jár valamivel: a figyelem tovaszáll. A kezed csinálja, a fejed közben máshol van. Ezért különböztetik meg a humánfaktorban a „tévedést” és a „megcsúszást” (Reason, 1990): nem azért rontasz, mert nem tudod, hanem mert nem ott volt a fókusz, amikor kellett volna. A kellemetlen igazság: a megszokás nem csak gyorsít, hanem el is altat.

 

Mit jelent az, hogy „megszokjuk a veszélyt”?

 

Röviden: normalizáljuk az eltéréseket, mert nem lett belőle baj… eddig.

 

A legveszélyesebb mondatok általában így hangzanak: „Mindig így csináltuk.” „Eddig se lett semmi.” „Jól van az úgy.” Diane Vaughan ezt nevezte a „deviancia normalizálásának” (1996): amikor a szabálytól való apró eltérés megszokottá válik, mert rövid távon működik. Nem történik baleset, tehát „biztos oké”. Aztán egyszer csak nem oké.

 

A műhelyben ez a védőszemüveg, amit „csak erre az egy vágásra” nem veszel fel. A konyhán az a gyors mozdulat, amikor forró edényhez nyúlsz „mert sietünk”. A szervizben az a „csak beindítom egy pillanatra”, miközben nincs minden a helyén. Apróság. És pont ettől ijesztő.

 

Mik a jelei annak, hogy már a megszokás vezet, nem te?

 

Röviden: amikor gyorsulsz, beszélsz, és közben a tested csinálja, a fejed meg kommentál.

 

Három tipikus jel van.

 

 Az első: „fél szemmel” dolgozol. Nem szó szerint, hanem figyelemben. Közben üzenetet nézel, közben dumálsz, közben gondolatban már a következő feladatnál jársz.

 A második: „csak most nem” szabályok. Csak most nem használok kesztyűt. Csak most nem takarítok el. Csak most nem jelzem. Csak most nem ellenőrzöm.

 A harmadik: az unalom. Igen, az unalom. Amikor már nem éberít a helyzet, mert „ez már semmi”. Na, ott szokott jönni a pofon. A megszokás ugyanis nem izgalmas, csak hatékony. És a hatékonyság néha vakmerőségnek álcázza magát.

 

Mi az az „egy pillanat”, amiből baj lesz?

 

Röviden: egy láncszem a sokból, ami önmagában nem nagy, együtt viszont igen.

 

James Reason „svájci sajt” modellje (1990) pontosan erről beszél:

 

a balesetek ritkán egyetlen nagy hülyeségből születnek. Inkább sok kicsiből.

 

Egy apró kihagyásból. Egy félreértésből. Egy nem jelzett csúszásból. Egy „majd később rendbe rakom”-ból. És amikor ezek a lyukak egyszer egy vonalba kerülnek, akkor megtörténik az, amire mindenki azt mondja utólag: „nem is értem, hogy történhetett”. Pedig érthető. Csak nem szeretjük kimondani.

 

Mit lehet tenni a megszokás ellen anélkül, hogy paranoiás lennél?

 

Röviden: mikrorutinokat kell beépíteni, amik visszahozzák a figyelmet a kritikus pontokon.

 

Nem kell nagy életmódváltás. Nem kell „mától mindent tökéletesen”. Két-három kicsi szokás elég, de azok legyenek vasból.

 

Az egyik a két másodperces ellenőrzés. Mielőtt elindítasz egy gépet, mielőtt beleöntesz valamit, mielőtt felemeled, mielőtt rácsukod, mielőtt áramot adsz: két másodperc megállás. Mit csinálok? Mi lehet a baj? Hol a kezem? Hol a másik keze? Mi van a környezetben? Ez a két másodperc sokkal olcsóbb, mint a „jaj”.

 

A másik a záró ellenőrzés. A feladat nem akkor kész, amikor „kész van”, hanem amikor vissza is zártad: elpakoltad, letörölted, áramtalanítottad, felcímkézted, visszaellenőrizted. A konyhán ez a tiszta pult. A műhelyben a rend és a visszamérés. A szervizben a csatlakozók, a fedél, a nyomaték, a próba. A hibák nagy része nem a munka közben, hanem a lezárás hiányánál születik.

 

A harmadik a „near miss” tisztelete:

 

a majdnem-baleset nem ciki, hanem ajándék.

 

Az a pillanat, amikor „hú, ez majdnem rossz lett”, egy ingyen figyelmeztetés. A legrosszabb reakció rá a leggyakoribb: röhögés és legyintés. Pedig a majdnem-baleset a rendszer hangja. Csak halk. Ha nem hallgatod meg, legközelebb hangosabban szól.

 

Mit mondj, ha már látszik, hogy valaki rutinosan veszélyesen csinálja?

 

Röviden: röviden, konkrétan, nem karaktert bántva.

 

Nem „te mindig felelőtlen vagy”. Nem „miért vagy ilyen”. Hanem: „Állj! Védőszemüveg!” „Várj, ezt így ne!” „Két másodperces ellenőrzés.” A rutinból veszélyt csináló ember nem gonosz. Csak megszokta. A megszokás pedig ragályos. A jó mikrorutin is az.

 

És ha te vagy az új, a tanuló, a gyakornok, akkor is van jogod szólni.

 

Sőt, néha pont neked van friss szemed. A „bocs, lehet hülyeség, de ez így oké?” sokszor megment egy helyzetet. Nem gyávaság. Szakmaiság.

 

Mi a legfontosabb mondat a biztonságban?

 

Röviden: „Álljunk meg egy pillanatra!”

 

A veszélyes munkától félni könnyű, mert látványos. A megszokástól félni nehéz, mert láthatatlan. És közben pont az a legveszélyesebb. A megszokás az a rész, amikor már nem érzed, hogy a tested és a környezeted mennyire törékeny. Hogy egy kés mennyire kés. Hogy egy forró felület mennyire forró. Hogy a gép nem „ismer”, csak forog. Hogy a gravitáció nem tárgyal.

 

A szakmaiság nem attól lesz szakmaiság, hogy nem félsz. Attól lesz szakmaiság, hogy tudod, mikor kell megállni. Mikor kell ránézni még egyszer. Mikor kell azt mondani: „ezt most nem rutinból”. Mert a rutintól működik a világ. És a rutintól történnek a bajok is. Ha legközelebb már „minden megy magától”, akkor jusson eszedbe: na most kell visszatenni a kezed a kormányra.